Inschrijfformulier NL

Hier kunt u zich inschrijven voor de komende editie. Gelieve het formulier zo compleet mogelijk in te vullen. Controleer uw gegevens goed voordat u verder gaat.
Uw inschrijving is pas voltooid nadat u op de knop onderaan het formulier heeft geklikt en een bevestiging van uw inschrijving te zien krijgt.

Tevens krijgt u op het door u opgegeven e-mail adres de bevestigingse-mail gestuurd. Niet ontvangen, controleer dan ook uw spam box.
Nog niets ontvangen, neem dan contact op met secretaris van de Jan Kiefte Stichting.

Wij verzoeken u vriendelijk de velden met een rode outline in te vullen!

Voornaam

Vul hier alstublieft uw voornaam in.

Achternaam

Vul hier alstublieft uw achternaam in.

Geslacht

Straat

Vul hier alstublieft uw straat in.

Huis nr.

Vul hier alstublieft uw huisnummer in.

Postcode

Vul hier alstublieft uw postcode in.

Woonplaats

Vul hier alstublieft uw woonplaats in.

E-mail

Email adres is niet juist.

Telefoon

Onjuist telefoonnummer.

Mobiel

Onjuist telefoonnummer.

Gegevens

COM individueel
COM peloton
DMO
Geen van de bovenstaande

U dient een keuze te maken.

Afstand

Vul hier alstublieft de loopafstand in.

Logies en ontbijt met optioneel diner mogelijkheid (Bed, ontbijt en lunchpakket met de optie diner)

Vul hier alstublieft uw aantal overnachtingen in.

1 overnachting

Vul hier alstublieft uw overnachting in.

Zo/Ma:

Ja - Ongeldige invoer

Ma/Di:

Ja met diner op maandagavond Ongeldige invoer

Di/Wo:

Ja met diner op dinsdagavond Ongeldige invoer

Wo/Do

Ja met diner op woensdagavond Ongeldige invoer

Do/Vr:

Ja met diner op donderdagavond Ongeldige invoer

Vr/Za:

Ja met BBQ op vrijdagavond Ongeldige invoer

Totaal prijs

Ongeldige invoer

Aandachtspunten

Zijn er nog medische zaken van belang voor JKS?
_{N.B. Met deze informatie wordt uiterst zorgvuldig omgegaan.}

ja Nee

Maak uw keuze.

Ongeldige invoer

Heeft u nog wensen m.b.t. uw dieet?

Ongeldige invoer

Andere zaken die u graag wilt vermelden. (Bijvoorbeeld: graag onderbed).

Ongeldige invoer

Vul hier de 4 cijfers in die in het vakje getoond worden

Ververs Ongeldige invoer.

Wij verzoeken u vriendelijk de velden met een * in te vullen.